醫(yī)保改革下一步：聚焦高額醫(yī)療費(fèi)，舉措有哪些？

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋了95%以上的人口，在保障能力不斷增強(qiáng)的同時也凸顯出了個人自付比例仍然偏高這一短板，進(jìn)一步減輕參保群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是我國多層次醫(yī)保體系改革的重要方向。

中國社會保障學(xué)會和社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社近日共同發(fā)布的《中國醫(yī)療保障發(fā)展報(bào)告(2023)》(下稱“報(bào)告”)顯示，2022年，我國基本醫(yī)療制度財(cái)務(wù)狀況愈加穩(wěn)健，保障能力也達(dá)到了一定水平，目前的主要問題是制度性缺陷猶存，個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用仍偏高，從而離從根本上解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的目標(biāo)還有不小距離。

中國社會保障學(xué)會會長鄭功成在日前舉行的多層次醫(yī)保體系建設(shè)與發(fā)展座談會上表示，我國法定醫(yī)保制度仍不足以解除全民的疾病醫(yī)療后顧之憂，重大疾病仍然是影響城鄉(xiāng)居民家庭生計(jì)的重大現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。因此，我國需要加快多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)步伐。

國家醫(yī)保局今年初回復(fù)全國人大建議時表示，我國已基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。其中，要健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策機(jī)制，進(jìn)一步減輕參保群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

個人自付醫(yī)療費(fèi)用明顯偏高

報(bào)告將我國多層次醫(yī)療保障體系劃分為三個層次：一是政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障，二是市場主導(dǎo)的商業(yè)健康保險(xiǎn)以及相關(guān)保障，三是社會力量支撐的慈善醫(yī)療。

我國的法定醫(yī)療保障制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大主要制度，再以居民醫(yī)療救助與居民大病保險(xiǎn)輔助，法定醫(yī)療制度覆蓋全民，依法強(qiáng)制實(shí)施。

報(bào)告認(rèn)為，全民醫(yī)保是現(xiàn)代化國家追求的普遍目標(biāo)，唯有法定醫(yī)療保障才能真正覆蓋全民并可以解除全體人民疾病醫(yī)療的后顧之憂，國際上凡醫(yī)保制度健全的國家均以法定醫(yī)保制度為主體性制度安排，而商業(yè)保險(xiǎn)和慈善醫(yī)療等是提升健康水平或擺脫疾患困境的補(bǔ)充途徑。

鄭功成表示，政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)已穩(wěn)定覆蓋95%以上的人口，成為首個普惠、共享的社會保障制度安排，億萬人民直接受惠其中。但總體來看，我國法定的基本醫(yī)療保障尚未成熟，制度性缺陷依然存在，保障力度仍然有限。

報(bào)告稱，一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度性缺陷依然存在，例如在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，個人賬戶雖經(jīng)改革得以縮小但仍存在，2022年底職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金(含生育保險(xiǎn))累計(jì)結(jié)存21393.11億元，個人賬戶累計(jì)結(jié)存13712.65億元，后者相當(dāng)于前者的64.1%，這筆龐大的基金無法統(tǒng)籌使用。

報(bào)告還提出，另一方面，法定醫(yī)療保障制度的保障力度仍然有限，目前，在住院費(fèi)用目錄內(nèi)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金支付比例分別為84.2%、68.3%，個人自付比例分別為15.8%、31.7%，如果加上住院目錄外的醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用，個人自付醫(yī)療費(fèi)用明顯偏高，一旦遭遇重大疾病，即使中等收入家庭也不堪一擊。

鄭功成表示，在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還必須繼續(xù)深化改革才能矯正制度性缺陷，持續(xù)提升其保障能力，真正擔(dān)負(fù)起從根本上解除全民疾病醫(yī)療后顧之憂的責(zé)任。多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的關(guān)鍵在于第一層次及法定醫(yī)療保障制度的成熟、定型。

報(bào)告建議，法定醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮有為政府的作用，以這一制度為全體人民提供清晰、穩(wěn)定的醫(yī)療保障預(yù)期；確保任何人不因疾病醫(yī)療而陷入貧困或?yàn)?zāi)難性生活境地。為此，需要通過立法強(qiáng)制實(shí)施全民醫(yī)保，同時盡快矯正現(xiàn)行醫(yī)療保障的制度性缺陷。

聚焦減輕高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

鄭功成表示，建設(shè)多層次社會保障體系是我國社會保障制度改革的重要目標(biāo)，也是應(yīng)對人口老齡化和更好地滿足不同層次人群社會保障需要的合理取向。當(dāng)務(wù)之急是進(jìn)一步完善頂層設(shè)計(jì)，厘清不同層次醫(yī)保制度的邊界與功能，通過激發(fā)市場活力和調(diào)動社會力量，使醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)日益雄厚，讓不同層次的需求都能夠得到滿足。

國家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司副司長朱永峰在上述座談會表示，醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，建設(shè)多層次醫(yī)療保障制度體系首先應(yīng)該堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度，重點(diǎn)關(guān)注基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平普惠，其次是應(yīng)該聚焦群眾高額醫(yī)療費(fèi)用，建立、完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，化解參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的個人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。此外，還應(yīng)夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，鼓勵支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展等。

今年初，國家醫(yī)療保障局對十四屆全國人大一次會議第5525號建議的答復(fù)中，就關(guān)于鞏固健全全民醫(yī)保中提到，一是我國基本醫(yī)保堅(jiān)持公平普惠。普遍開展住院、普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊疾病保障，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步梯次減負(fù)。健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策機(jī)制，進(jìn)一步減輕參保群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是醫(yī)療救助夯實(shí)托底保障。健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，對困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給予救助。

國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，21家保險(xiǎn)公司在全國承辦居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，十年來，已賠付超7000萬人；2022年，全國醫(yī)療救助支出626億元，醫(yī)療救助基金資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)8186萬人。

商業(yè)保險(xiǎn)是社會保障體系的重要組成部分，側(cè)重滿足多層次、多樣化和個性化的健康保障需求。國家醫(yī)保局在答復(fù)中提到，目前，170多家保險(xiǎn)公司開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在售產(chǎn)品超過5000個，涵蓋疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)、生育保障、健康管理等各領(lǐng)域，已經(jīng)從簡單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理發(fā)展，新產(chǎn)品類型不斷出現(xiàn)。2022年，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入8653億元，賠付支出3600億元，同時積累了超過1.6萬億元的長期健康險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金，減少參保群眾后顧之憂。

報(bào)告建議，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮有效市場的功能，需要真正厘清政府與市場主體的責(zé)任邊界，讓其將注意力聚焦到有能力付費(fèi)的中高收入群體，通過高附加值的保險(xiǎn)服務(wù)將億萬潛在客戶變成現(xiàn)實(shí)消費(fèi)者。（第一財(cái)經(jīng) 郭晉暉）

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